Hôpital : un diagnostic juste, des solutions insuffisantes !
Manif devant l’hôpital civil de Strasbourg à l’occasion de la visite de Nicolas Sarkozy le 9 janvier 2009 (Jean-Marc Loos/Reuters).
Quand Nicolas Sarkozy déclare que le problème de l’hôpital n’est pas un problème de moyens mais d’organisation, il a raison pour l’ensemble des hôpitaux, mais le diagnostic est différent pour chaque établissement. Il a raison aussi d’inclure ses solutions dans la réorganisation de l’ensemble du système de santé à travers des Agences régionales de santé (ARS) et des Communautés hospitalières de territoires (CHT). Mais ces solutions ne sont pas suffisantes.
La France dépense 11,1% de son PIB en santé, ce qui la place au troisième rang mondial, derrière les Etats-Unis et la Suisse. Elle dépense plus que les autres pays d’Europe, où, que l’on sache, l’espérance de vie et la santé moyenne des gens sont comparables. En ce qui concerne l’hôpital, nous y employons autant de personnels que l’Allemagne qui , pourtant, compte 20 millions d’habitants de plus que nous, avec une durée du travail voisine de la nôtre. Les 35 heures ont bon dos ! Se pose donc bien un problème d’organisation globale du système de santé.
Les médecins libéraux oublient qu’ils sont rémunérés sur deniers publics
Nos médecins « libéraux » qui sont si attachés à cet adjectif, sont en fait des quasi-fonctionnaires puisque payés, en partie, sur le produit du prélèvement obligatoire que sont les cotisations sociales. « En partie » car nombre d’entre eux facturent des dépassements d’honoraires qui ne cessent d’augmenter. Mais ces dépassements, comme les rémunérations de tous les professionnels de santé, ne sont possibles que sur la base de la rémunération d’origine para-fiscale. Il est donc tout à fait normal que la collectivité qui paye impose à tout ce beau monde les contraintes qu’elle juge nécessaires.
Parmi celles-ci, pour les généralistes, figurent les gardes, qu’ils sont de plus en plus réticents à assumer. Or la quasi impossibilité de trouver un médecin de garde le soir et le week-end, pousse évidemment les citoyens à recourir aux urgences hospitalières, pour des pathologies bénignes qui, autrefois, relevaient du généraliste. Urgences hyper-encombrées en permanence, surcoût pour l’hôpital public, risques, premier élément de désorganisation pour lui.
L’Etat doit donc s’imposer à eux et à tous les professionnels de santé
Restons avec les généralistes. Comment est-il possible que l’Etat, en charge du contrôle des dépenses publiques de santé, et de la formation -gratuite- des médecins, ait renoncé, devant une simple manifestation d’internes, à imposer des lieux d’installation. La liberté totale d« installation a créé les déserts médicaux, lesquels ne font qu’augmenter la fréquentation des urgences.
Et pourquoi nos médecins libéraux remplissent-ils des ordonnances deux fois plus longues, en moyenne, que les médecins étrangers ? Parce que les patients l’exigent ? Mais ceux-ci, assurés par la collectivité, n’ont, pas plus que les médecins, un “droit de tirage illimité” sur la bourse commune. Les médecins doivent accepter un contrôle quantitatif sur ce qu’ils prescrivent.
La réunion sous la seule autorité de l’ARS serait évidemment de nature à mieux organiser les gardes, donc à soulager l’hôpital. Encore faut-il que le gouvernement ait le courage d’imposer sa volonté aux praticiens ! Sa réforme aurait d’ailleurs plus de chances de freiner les dépenses, si le paiement à l’acte faisait place à la capitation, c’est-à-dire l’abonnement libre d’un malade chez un médecin qui percevrait, pour le maintenir en bonne santé, une somme mensuelle ou trimestrielle fixe. Le paiement à l’acte ne devrait subsister que pour les spécialistes effectuant une prestation unique, et les chirurgiens. La capitation s’impose aussi pour les consultations des malades en “longue durée” chez les spécialistes. Le paiement à l’acte est une machine à creuser les déficits. Quand cesserons les essais ? Quand l’imposera-t-on ? Sans oublier les abus multiples des transports de malades !
Moins d’hôpitaux, mais mieux gérés avec une tarification à l’activité
Revenons à l’hôpital. Au-delà des fausses urgences, quelles sont les autres causes du déficit quasi-général des CHU, environ 500 millions d’euros l’an dernier ? Il y a certainement trop d’établissements hospitaliers en France : un pour 22 000 habitants contre un pour 44 000 dans le reste de l’Europe. Des regroupements sont donc nécessaires, avec spécialisation, à travers les Communautés hospitalières de territoires.
Le point le plus sensible est évidemment celui de l’obstétrique où une forte densité d’établissements reste nécessaire, la durée du transport étant décisive. Par ailleurs nos hôpitaux sont amenés trop souvent à garder hospitalisés des patients qui ne sont pas, chez eux -quand ils ont un “chez eux‘-, en condition de poursuivre le traitement ; toute réorganisation qui ignore ce problème et ne compense pas cette dépense pour les hôpitaux, est incomplète.
La tarification à l’activité, qui soumet apparemment hôpitaux et cliniques au même traitement tarifaire, peut recéler le pire comme le meilleur pour l’hôpital public. Globalement, il pratique les mêmes actes que les hôpitaux privés, mais évidemment pas dans les mêmes proportions. Tout dépend donc du tarif, du groupe homogène de séjour’ dans le jargon administratif, appliqué à chaque acte. Ceux qui dominent dans la pratique publique, sont-ils concrètement, et relativement, bien tarifés. Ceci reste à démontrer sur une large étude après un an d’application.
Mais cette tarification à l’activité, même bien équilibrée, ne garantit pas pour autant que les hôpitaux publics seront bien gérés. Les cliniques le sont dans l’intérêt de leurs actionnaires. Ceux-ci s’imposent aux praticiens. Dans les hôpitaux publics, l’abus du principe de précaution amène, dans nombre de cas -car on ne souligne bien sûr, que les cas inverses- à exagérer les effectifs nécessaires pour une prestation : ainsi une infirmière peut parfaitement surveiller cinq ou six dialyses ; dans nombre d’hôpitaux, elle est assistée d’une aide soignante. Bien souvent, les élus locaux imposent plus ou moins des embauches superflues (brancardiers, personnels administratifs…). Bref il est légitime de permettre au directeur de gérer véritablement son établissement et d’alléger la tutelle de fait des chefs de service et des élus.
Pour résumer, la réforme proposée du système de santé comporte des points positifs, mais son financement ne pourra pas être équilibré tant que l’Etat ne se sera pas vraiment imposé à tous les professionnels de santé qui ont une tendance naturelle à oublier qui les paye et à fonctionner dans leur seul intérêt. Malheureusement, ils constituent, dans leur majorité la clientèle électorale… de l’actuelle majorité.
Photo : manif devant l’hôpital civil de Strasbourg à l’occasion de la visite de Nicolas Sarkozy le 9 janvier 2009 (Jean-Marc Loos/Reuters).
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Chirurgien
Chirurgien
Des choses justes, mais une connaissance visiblement pas assez développée du sujet pour éviter quelques grosses affirmations démagogiques. Je corrige.
Sur la liberté d’installation : le profil moyen du médecin qui s’installe est une femme de 39 ans avec des enfants. Les étudiants en médecine sont en effet à 70% des femmes et celles-ci (si vous les autorisez à avoir des enfants) préfèrent faire du remplacement tant qu’elles risquent de s’arrêter pour congés maternité. Dès lors, elles préfèreront ne pas s’installer et plutôt chercher un emploi dans l’industrie ou en médecine scolaire plutôt que de se retrouver isolées, loin de leur conjoint (qui a déjà un travail en ville) et sans que leurs enfant puisse être scolarisés correctement. Quand elle a compris celà, la ministre a changé son fusil d’épaule et c’est une solution plus sage qui a été choisie : Il a été prévu d’augmenter les numérosus closus à tout niveaux dans les zones de déficit médical, en créant plus de places au concours d’entrée, à l’internet et en post internat pour que les médecins formés soient mariés sur place et soient adapté au mode vie proposé. Il faudrait faire plus et c’est un des défauts de la loi HPST, c’est qu’elle ne s’intègre pas dans un plan d’aménagement du territoire plus large qui permettrait de préserver l’ensemble des services sur un territoire pour arrêter sa désertification (les médecins sont comme les autres, ils veulent vivre dans des zones où sont présent divers services : poste, commerces, école...). Il faut noter qu’il n’y a pas de demande de rémunération complémentaire de leur part : la demande est de ne pas se retrouver seul médecin obligé d’être présent 24h/24h 365 jours par ans. La solution à envisager serait des maisons de santé financées et équipées par les collectivités locales ou les médecins vivant dans la grande ville du coin, tournerait à raison d’un ou deux jours par semaine.
Pour la tarification à l’activité : elle est inadaptée à l’Hopital car ne prend en compte qu’un traitement alors que 80% des pathologies lourdes et couteuses sont traitées dans le secteur public. Contrairemnt aux cliniques les hôpitaux ne devraient pas choisir les patients les plus rentables. C’est ce qui se passe depuis la tarification à l’activité : tous les services non rentables sont fermés. Il vaudrait mieux évaluer des marqueurs d’efficience et d’accès au soins que l’activité (elle est extrêmement inflationniste : les couts induits sont de 6% par an sur les dépenses de ville).
Mais surtout le problème de l’hôpital est un problème de management et cette loi va l’aggraver par sa gestion soviétique et pyramidale. Il Aurait mieux valu corriger le tir dans réforme en cours depuis un an plutôt que d’en faire une nouvelle qui change de cap immédiatement avant de savoir si la précédente marcherait. Io faut des pôles cohérents et fonctionnant par appareil une fois celà fait les chefs de pôles soutenu par leur équipe administrative pourraient faire une médecine bien organisée en étant tenu à respecter un équilibre budgétaire.
Malheureusement cette loi est loi d’être au point et d’avoir pris la mesure du problème : il faut surtout redonner espoirs aux personnel et suffisamment d’autonomie pour qu’ils puissent donner le meilleur d’eux même.
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