Le problème de l’équilibre financier de l’assurance maladie reste entier. Depuis trente ans, tous les gouvernements ont couru derrière les dépenses de santé, pour combler puis simplement limiter le déficit de l’assurance maladie. Ils ont d’abord, dans les années 70, déplafonné puis augmenté les cotisations des entreprises, qu’il a fallu dans les années 80 réduire pour les bas salaires, ce qui rendait l’opération nulle du point de vue des deniers publics.

Puis, ils ont engagé une campagne de déremboursement des médicaments, souvent justifiés d’ailleurs par un service médical rendu (SMR) nul, mais sans oser pousser leur « tri » suffisamment loin, sous la pression des « labos ». A quoi rime un remboursement à 15% si le SMR est nul ? Par parenthèse, ils se sont bien gardé de dérembourser aussi les cures thermales au SMR quasi nul – une bonne quinzaine de repos dans n’importe quelle campagne donnerait le même résultat – car nombre de parlementaires sont maires des villes correspondantes !

Enfin ils ont établi des forfaits restant à charge, et plus ou moins contraint les Mutuelles à rembourser les dépassements, dont on parle tant ces jours ci, pour ne pas revaloriser les tarifs de base.

On ne remettra pas durablement à l’équilibre l’assurance maladie stricto sensu, à distinguer de la dépendance, en parvenant enfin à la financer par les seules cotisations liées à la croissance économique, sans mesures plus fondamentales.

Voici trois propositions pour la médecine de ville.

Le premier soignant d’un patient, c’est lui-même !

Trop d’entre nous, négligeant leur santé, viennent exiger du corps médical qu’il soigne des pathologies dont leurs comportements sont les premiers responsables. Si l’école doit former des citoyens, elle doit aussi former des hommes et des femmes responsables de leur santé, qui deviennent leur premier soignant. Parmi tous les collégiens, bien peu deviendront médecins et biologistes ; donc les cours de biologie, à ce stade, ne devraient avoir pour objectif que de préparer les enfants à une vie saine, tant sur le plan des activités physiques et de la nourriture, que des addictions diverses et de la contraception, en expliquant, avec contrôle des connaissances, tous les mécanismes physiologiques correspondant.

L’Académie de médecine vient de faire cette étrange proposition de rembourser aux seniors des séances d’activités physiques, dont on admet enfin, qu’elles sont les meilleures parades contre les maladies cardio-vasculaires et le cancer. Pourquoi aux seuls seniors, et surtout pourquoi payer ? Pratiquées naturellement depuis l’adolescence, les activités physiques et l’hygiène alimentaire feront diminuer le taux moyen de morbidité des futurs adultes donc les dépenses de santé correspondantes.

Du même coup, ces patients cesseraient de venir quémander à leurs médecins des ordonnances d’une longueur qui n’est constatée dans aucun autre pays et alourdissent un peu plus la facture pour la sécu.

Les produits phytosanitaires et alimentaires qui nous empoisonnent

En second lieu, l’Etat doit se montrer beaucoup plus actif et ferme dans le contrôle des produits phytosanitaires agricoles et des ingrédients alimentaire, sucre, sel et graisses trans, qui entrent, indirectement et directement, dans notre alimentation et sont à l’origine de multiples maladies en progression rapide, comme le sur-poids, l’hypertension ou le diabète. Le chantage permanent au chômage de certains industriels de l’agro-alimentaire, est à la fois moralement condamnable, mais aussi économiquement absurde, compte tenu du coût social ultérieur des maladies engendrées par une mauvaise alimentation.

Voici deux beaux exemples de lâchetés politiques morbides voire mortelles :

• dans les DOM-TOM, nombre de laitages et boissons sont plus sucrés qu’en métropole, aggravant un peu plus la tendance au diabète de nos compatriotes de ces îles. Le parlement ne parvient pas, sans doute sous d’intenses pressions du lobby des distributeurs, à voter enfin une loi qui égalise les teneurs en sucre ;
• second exemple, dans les Antilles : le chloredécone. Interdit aux Etats-Unis en 1976, il a continué d’être épandu sur les champs de bananes en Martinique et Guadeloupe jusqu’en 1991. Il a pollué pour des décennies des hectares de terres. Il a empoisonné les travailleurs agricoles et, indirectement, les consommateurs de produits agricoles locaux, augmentant considérablement la prévalence de nombre de pathologies, dont des cancers.

L’Etat a, entre ses mains, un pouvoir de prévention, qui ferait sentir très vite ses effets sur la santé des français, donc sur les dépenses de santé.

Passer du paiement à l’acte à la capitation

Le paiement à l’acte est une machine à générer des dépenses. Il faut se diriger absolument vers la capitation pour tous les généralistes et les spécialistes dans la partie de leur activité consacrée aux affections de longue durée. Plusieurs expérimentations devraient être d’abord menées dans certains départements, ne serait-ce que pour démontrer aux médecins que le système, tout en gardant intégralement la liberté de choix du médecin, permet un exercice de la profession plus harmonieux.

Il favorisera aussi la prévention, le médecin devenant, pour une part, l’« entraîneur » d’un patient devenu plus maître de sa santé. Incidemment, cette nouvelle organisation des soins de ville devrait réduire fortement les dépassements pour un grand nombre de spécialistes. Enfin l’articulation des rôles de l’hôpital et de la médecine de ville en serait grandement facilité.

En ce qui concerne les actes médicaux occasionnels, il faut sans aucun doute augmenter le tarif « opposable » d’un certain nombre d’entre eux, notamment en chirurgie. A cet égard, l’accord récent entre la Caisse nationale d’assurance maladie et les syndicats médicaux, en amorçant une telle hausse, combinée à un nouveau contrat d’accès aux soins, qui limite les dépassements à 100% du tarif opposable, et le nombre d’actes avec dépassements, est satisfaisant, et les fondements moraux de la grève – chantage actuelle sont vraiment discutables.

Il faudra, cependant veiller à « encadrer » quantitativement certains actes. Par exemple, faut-il vraiment six électrocardiogrammes avant, pendant et après une coronarographie ? Ou encore, est-il indispensable de refaire toutes les analyses biologiques à l’entrée dans une clinique pour une intervention, alors même qu’on apporte les mêmes analyses récentes réalisées par un biologiste extérieur. Trop de cliniques ont recours en effet à de telles multiplications pour augmenter leur rentabilité dans le cadre de la tarification à l’activité.