Pour couvrir le déficit de l’assurance maladie (4,1 milliards en 2008, 6 prévus en 2009) le gouvernement vient de décider de ponctionner un milliard sur les mutuelles qui offrent une assurance-maladie complémentaire. En échange de quoi, ils promettent de les « associer à la gestion de l’assurance maladie ».

Presque simultanément, l’administration de la Sécurité sociale vient de signer un accord avec les syndicats médicaux par lequel ils créent un nouveau secteur de tarification. Entre le secteur 1, où les médecins pratiquent strictement les tarifs fixés par la Sécurité sociale (des modèles de vertu aujourd’hui !), et le secteur 2, autorisé aux dépassements (occasionnellement et partiellement remboursés par les mutuelles), le secteur « optionnel » serait accessible, d’abord aux chirurgiens, anesthésistes, gynéco-obstétriciens , mais s’étendrait ensuite à toutes les spécialités.

Dans ce secteur optionnel ces médecins s’engageraient à réaliser 30% de leurs actes au tarif de la Sécurité sociale. Le reste de leurs honoraires pourraient être supérieurs de 50% à ce niveau et seraient pris en charge par les mutuelles. En contrepartie ces médecins se verraient offrir « certains avantages sociaux » qui ne sont évidemment pas précisés.

Les dépassements confortés

Que signifient ces mesures nouvelles ? D’abord, que les dépassements d’honoraires confortent ainsi solidement leur existence. La mesure est présentée comme un frein aux exagérations. Le montant moyen des dépassements est en France de 26 € (Smir 2006), soit 123% du tarif normal de 21€, pour les 6% de généralistes qui les pratiquent (dont 30% d’acupuncteurs, angiologues, homéopathes...), mais de 53% (en moyenne) pour les ophtalmologues, 58% en dermatologie, 60% en gynécologie et 72% au-delà du tarif normal de 25€ (rapport Igas 2007).

Il y aurait donc désormais une limite pour ceux de ces spécialistes qui acceptent le nouveau système limité à 50%. Mais quel contrôle sera véritablement exercé ? La pratique des dépassements était interdite au départ ; les gouvernements de droite, très sensibles à l’électorat médical, ont peu a peu laissé cette dérive se produire. Comment croire qu’un réel contrôle sera rétabli, et qu’il est vraiment dans l’intention de la majorité actuelle de plafonner les revenus des médecins, du moment que leurs dépassements d’honoraires ne sont pas supportés par l’Assurance maladie.

Au demeurant, si le passage au secteur optionnel ne leur rapporte pas plus, nombre des médecins qui s’y seront essayés repasseront au secteur 2, à dépassements libres, avec remboursement au bon vouloir des mutuelles. Pour cette première raison, les patients n’ont rien à gagner au système ; il ne porte en rien atteinte à la construction déjà bien avancée d’une médecine à deux vitesses.

Les mutuelles devront augmenter les cotisations

Mais allons plus loin. Contraintes –au moins moralement- de rembourser ces dépassements devenus « légitimes », et soumises, de plus, au prélèvement de un milliard, que vont inévitablement faire les mutuelles ? Augmenter leurs cotisations ! Car les réserves qu’elles ont constituées, et que le Gouvernement guigne, ne sont pas un pactole ; elles ont été rendues obligatoires pour satisfaire aux normes prudentielles européennes que les gouvernements français ont acceptées dans le Conseil européen, sous la pression des assurances privées, alors que les principes du fonctionnement « mutualiste » auraient dû exclure les mutuelles de cette obligation.

C’est, en tous cas, finalement encore le patient qui paiera. Ces mesures complètent, en les alourdissant, les franchises de 0,5 € par boite de médicament et de 2 € par transport, avec un plafond annuel de 50 €, ainsi que les déremboursements, même si ces derniers ont une certaine légitimité compte tenu de notre propension nationale aux ordonnances trop longues. Ajoutons-y le projet d’imposer un « forfait social » aux entreprises sur les sommes qu’elles distribuent éventuellement sous forme d’intéressement ou de participation qui échappaient jusqu’à présent aux charges sociales.

C’est évidemment dissuader fortement les chefs d’entreprise d’intéresser plus longtemps leurs salariés. Et c’est exactement contraire à la philosophie officielle de préférer l’intéressement aux hausses de salaires. C’est, en tous cas, encore le salarié qui payera.

Il est anormal que l’Etat favorise le « toujours plus » médical

De facto, la plupart des mesures prises depuis quelques années reviennent soit à ponctionner les patients ou futurs patients, comme aujourd’hui, soit à laisser se développer, en « perruque » du système d’assurance maladie obligatoire, la pratique des dépassements, c’est-à-dire la médecine à deux vitesses, que les mutuelles payent ces dépassements ou ne les payent pas.

Les professionnels de santé, qu’on le veuille ou non, sont des quasi-fonctionnaires, puisque leur rémunération de base, et la seule légitime, est payée sur prélèvement obligatoire assimilable aux impôts. C’est l’Etat qui en est la tutelle. Il est tout à fait anormal qu’il favorise cette course médicale au « toujours plus ». La seule justification à certaines hausses d’honoraires est la hausse des primes d’assurances de certaines spécialités, liées à une judiciarisation pénale et civile abusive par certains patients ; des dispositions législatives soigneusement élaborées devraient limiter cette dérive et non ponctionner les patients pour la laisser se développer et enrichir au passage les compagnies d’assurance.

S’il faut créer un nouveau système, créons un secteur complètement libre, plus aucunement remboursé par l’Assurance maladie et les mutuelles, où ces nantis pourront se faire soigner, par les (quelques) médecins qui s’y risqueront sans plus avoir aucun filet pour garder leur clientèle. Gageons qu’ils ne seront pas très nombreux à accepter une concurrence qui, pour le coup, sera sauvage.

Pour le reste de la population et des médecins, sauf à en venir au seul système pertinent, le paiement des médecins au forfait par malade, et non plus à l’acte, évoqué de manière trop floue pour être sincère dans l’accord avec les mutuelles, celles-ci devraient tout simplement refuser de rembourser les dépassements, ou conditionner le milliard qu’on leur demande à leur suppression, pour revenir aux principes fondateurs de l’Assurance maladie obligatoire. Et ramener un peu le patient au cœur du système, d’où il est de plus en plus éloigné !