A-t-il capitulé dans son discours au Congrès ? Le président américain a-t-il bradé le projet d'assurance maladie publique pour lequel il a été - en partie - élu ?

A l'intention de ses « amis progressistes », Obama a déclaré ceci :

« L'option publique est seulement un moyen (...) et nous devrions rester ouverts à d'autres idées. »

Il a rappelé les deux objectifs de la réforme, qui sont de faire baisser le coût global de l'assurance et de la rendre accessible aux 46 millions de gens dépourvus de couverture. A ses yeux, aujourd'hui, la création d'un assureur public, qui concurrencerait les assureurs privés, est seulement une des solutions envisageables.

Le président est bien obligé de faire preuve de souplesse tactique. A la Chambre des représentants, où l'aile gauche du Parti démocrate est en position de force, les propositions élaborées par trois commissions comportent toutes une assurance publique. Mais au Sénat, les républicains, qui peuvent bloquer la législation, ne veulent pas en entendre parler. La Maison Blanche se trouve donc devant l'alternative d'obtenir une réforme au rabais ou rien du tout.

« Batailles idéologiques »

La question de l'option publique relève-t-elle seulement d'une de ces « batailles idéologiques » rituelles à Washington, comme Obama l'a prétendu ? Il est normal qu'il se pose en défenseur de l'intérêt général face aux rivalités partisanes. Mais l'enjeu de celle-ci est de taille. Si les républicains arrivent, une fois encore, à empêcher que l'Etat ait les moyens de corriger les inégalités et de fixer des normes dans l'accès aux soins, ce sera une défaite pour la cause de la régulation en général.

L'autre jour, dans La Croix, Claude Le Pen, spécialiste de l'économie de la santé, était catégorique. « Il est hors de question pour (les Américains) de créer une Sécurité sociale », disait-il. De New York, Philippe Coste, sur son blog de L'Express, prend acte que l'assurance publique figure bien dans le discours d'Obama, mais regrette qu'elle ne soit pas « ouverte à tous comme on l'espérait ».

A mon avis, le président la joue fine. Les républicains ont fait de l'option publique la cible principale de leurs attaques sur le thème « le gouvernement va décider des soins auxquels vous avez droit ». Ce dernier en tire la conclusion que, sur le reste, ses adversaires sont prêts à rechercher un accord. Preuve que la droite a vu le problème, certains de ses membres ont déjà commencé à expliquer que l'option publique n'est pas la seule innovation inacceptable à leurs yeux.

L'égalité par la concurrence

Obama a dit que l'assurance maladie doit être obligatoire pour tous (principe qu'il ne défendait pas pendant les primaires démocrates, en 2008, ce que lui reprochait Hillary Clinton), que l'Etat aidera fiscalement ceux qui ont du mal à en souscrire une et que, en tout état de cause, une réforme sera menée à bien avec la seule majorité démocrate si aucun accord n'est possible avec des députés ou sénateurs républicains.

Et l'option publique ? Je prends le pari qu'elle sera là à l'arrivée, soit sous la forme d'une agence d'Etat comme l'actuel Medicare (destiné aux plus de 65 ans), soit sous celle d'une mutuelle qui choisira entre les plans des assureurs privés. Dans les deux cas, la concurrence d'un organisme public ou collectif mettra fin à la toute-puissance des acteurs privés.